Презентация на тему: Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе ( CIRCI )

Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе ( CIRCI )
Кто использует стероиды при шоке?
Сара, 3 года
Сара, 3 года
Сара, 3 года
Давайте разбираться…
Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе ( CIRCI )
Доказательная база
Когда стоит искать адреналовую недостаточность?
Экскурс в историю
Может ли применение стероидов у таких пациентов повысить выживаемость?
CORTICUS study
Теории патофизиологии
В чем отличие от Аддисона ?
Диагностика
Диагностика в ветеринарии
Эволюция применения стероидов при шоке
CIRCI у кошек
Лечение
Лечение
Вспомнить все…
Спасибо за внимание
1/22
Средняя оценка: 5.0/5 (всего оценок: 42)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (846 Кб)
1

Первый слайд презентации: Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе ( CIRCI )

Иван Якимчук Заместитель главного врача клиники « Z оолюкс » Врач интенсивной терапии Киев, Украина

Изображение слайда
2

Слайд 2: Кто использует стероиды при шоке?

Изображение слайда
3

Слайд 3: Сара, 3 года

Не стерилизована, последняя течка 2 мес назад 4 суток – ПУ/ПД, отказ от еды, вялость, апатия На протяжении последних суток – частое дыхание, рвота, увеличение объема брюшной полости При поступлении – всо бледные, СНК 3, САД 80 мм рт ст, Т 40,3 о С, острая болезненность брюшной стенки Выпот на AFAST AFS 3 /4 При пункции – гнойный экссудат, фагоцитоз Лейкоциты 26 тыс Палочкоядерные нейтрофилы – 9%

Изображение слайда
4

Слайд 4: Сара, 3 года

Противошоковые болюсы кристаллоидами Стабилизация АД ОБ 52, альбумин 22 г/л ПВ на 25% выше нормы Оперативное вмешательство Пиометра Разрыв матки Большое накопление гнойного эксудата Лаваж брюшной полости, установка перитонеальных дренажей После операции Тяжелая депрессия Гипогликемия Лейкоцитоз 45 тыс ОБ 38 г/л, АБ 16 г/л

Изображение слайда
5

Слайд 5: Сара, 3 года

Через сутки – гипотензия Болюс кристаллоидов Плазма 15 мл/кг – без эффекта Норадреналин, 0,5 мкг/кг/мин, титровка до 2 мкг/кг/мин – рефрактерная гипотензия Преднизолон 0,5 мг/кг в/в….. в течение часа повышение давления

Изображение слайда
6

Слайд 6: Давайте разбираться…

Кортизол Регуляция углеводного обмена Регуляция белкового обмена Регуляция жирового обмена Влияние на иммунные процессы Стабилизация клеточных мембран Чувствительность гладкой мускулатуры к катехоламинам

Изображение слайда
7

Слайд 7

Гипоталамус Гипофиз Надпочечники Кортизол АКТГ

Изображение слайда
8

Слайд 8: Доказательная база

Изображение слайда
9

Слайд 9: Когда стоит искать адреналовую недостаточность?

77% людей с сепсисом и септическим шоком имеют относительную адреналовую недостаточность Сепсис и септический шок Тяжелое печеночное заболевание Острая дисфункция миокарда Геморрагический шок ТОЛЬКО У КРИТИЧЕСКИ больных пациентов

Изображение слайда
10

Слайд 10: Экскурс в историю

1977, Sibbald – исследование уровня кортизола у 26 пациентов с сепсисом 9 пациентов с низким уровнем кортизола или неадекватным ответом на АКТГ Выжил только 1 из 9 (11%) (которого лечили стероидами) Из 17 оставшихся пациентов с адекватным ответом на АКТГ – 8 выживших (47%) Введен термин RAI – relative adrenal insufficiency

Изображение слайда
11

Слайд 11: Может ли применение стероидов у таких пациентов повысить выживаемость?

2002 год – мультицентричное исследование, плацебо-контролируемое «Французское исследование» 300 взрослых пациентов в ОРИТе показало улучшение выживаемости у пациентов с септическим шоком с низким дельта-кортизолом, которые лечились гидро - и флудрокортизоном Результат исследования: тест со стимуляцией АКТГ дает отличную возможность лечить пациентов с RAI стероидами

Изображение слайда
12

Слайд 12: CORTICUS study

2008 г. Международное, мультицентричное, рандомизирование, плацебо-контролируемое двойное слепое исследование Цель: оценить диагностическую ценность теста с АКТГ и лечение гидрокортизоном Участники: 800 человек с сепсисом и септическим шоком Результаты исследования: Гидрокортизон приводил к более быстрому снятию со стероидов Гидрокортизон не влиял на выживаемость пациентов, несмотря на более быстро снятие с прессоров Гидрокортизон чаще приводил к суперинфекции У многих пациентов был повышен базальный кортизол. На основании исследования RAI переименовали в CIRCI

Изображение слайда
13

Слайд 13: Теории патофизиологии

Точно не выяснена. Мультифакторное заболевание Воспалительные цитокины – интерлейкины и факторы некроза опухолей и кортикостатины могут влиять на саму ось Кровотечение в надпочечник Гипоперфузия и нарушение микроциркуляции из-за ДВС Плазматические глобулины-переносчики кортизола повреждаются нейтрофильной эластазой Цитокины могут вызывать дисфункцию и разрушение кортикостероидных рецепторов

Изображение слайда
14

Слайд 14: В чем отличие от Аддисона ?

Нет первичного поражения надпочечников Возникает только на фоне критического состояния животного Базальный кортизол часто может быть выше нормы CIRCI обратима

Изображение слайда
15

Слайд 15: Диагностика

Базальный уровень кортизола Дельта кортизола при стимуляции АКТГ Marik et al’s 2008 – устанавливается диагноз если дельта-кортизола < 9 g/ dL Пробное лечение низкими дозами стероидов пациентов с рефрактерным шоком 2012 Surviving Sepsis Campaign и 2008 Рекомендации по диагностике и лечению кортикоидной недостаточности у критически больных взрослых пациентов НЕ рекомендует проводить тест на АКТГ для определения какой из пациентов требует стероидов

Изображение слайда
16

Слайд 16: Диагностика в ветеринарии

Крайне мало информации Септические собаки с дельта-кортизолом 3 мкг/ дл после стимуляционного теста с АКТГ чаще давали рефрактерную гипотензию и имели уменьшение выживаемости Ответ на лечение стероидами

Изображение слайда
17

Слайд 17: Эволюция применения стероидов при шоке

Никто не должен умереть без стероидов  Стероиды стоит использовать только в случае подтвержденного диагноза Стероиды – зло, не стоит их использовать Если пациент с тяжелым сепсисом с недостаточностью кровообращения без ответа на инфузию и прессоры – рассмотрите применение стероидов

Изображение слайда
18

Слайд 18: CIRCI у кошек

Очень мало информации Prittie et al – 20 критически больных кошек. Базальный кортизол имели выше, чем у здоровых кошек Никакой разницы у выживших и погибших между базальным кортизолом и при стимуляции АКТГ Costello et al – 19 септических кошек. Базальный кортизол ниже, чем у здоровых. Никакой разницы в выживаемости между уровнем кортизола и при стимуляции АКТГ не выявлено 2017 год – кошка с подозрением на CIRCI выжила при лечении стероидами

Изображение слайда
19

Слайд 19: Лечение

Гидрокортизон Дозы: «низкие» «симптоматические» «физиологические» «заместительные» не превышают 4.3 мг/кг/день гидрокортизона У людей проведен мета-анализ, который подтвердил, что низкие дозы повышают выживаемость людей,применение высоких доз не улучшает выживаемость

Изображение слайда
20

Слайд 20: Лечение

Собаки 1–4.3 мг/кг день гидрокортизона в/в, деленное на 4 введения в сутки Или 0,08 мг/кг/ч После стализации – постепенная отмена стероидов

Изображение слайда
21

Слайд 21: Вспомнить все…

Собаки и коты(?) в критическом состоянии могут иметь CIRCI С IRCI проявляется рефрактерным к вазопрессорам шоком Позвольте себе мысль о стероидах, когда уже сделали все возможное Нет возможности провести тест с АКТГ – вводите стероиды Если решились– используйте низкие дозы, можно использовать ИПС Отмена стероидов медленная

Изображение слайда
22

Последний слайд презентации: Адреналовая недостаточность пациентов при сепсисе ( CIRCI ): Спасибо за внимание

«Если безнадежный больной выздоравливает, значит его лечили неправильно»

Изображение слайда