Презентация на тему: 30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и

30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
Частота недостаточности питания
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
Оценка нутритивного статуса
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
Потребность в энергии
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
Каковы проблемы с ранним ЭП?
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и
1/97
Средняя оценка: 4.6/5 (всего оценок: 6)
Код скопирован в буфер обмена
Скачать (36664 Кб)
1

Первый слайд презентации

30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и РЕШЕНИЯ) Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П.Павлова НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой Кафедра анестезиологии и реаниматологии О.В. Голощапов ВЛАДИВОСТОК 2017 17 НОЯБРЯ, пятница Данный материал предназначен только для медицинских работников - для анестезиологов !!!

Изображение слайда
2

Слайд 2

почему В/В? КАК ДОЛГО ? ВОПРОС – КАК и КУДА ? КОРМИТЬ - ЧЕМ? КОРМИТЬ - ЗАЧЕМ? ВОПРОС С ЧЕГО НАЧИНАТЬ? ВОПРОС С СКОЛЬКО? ВОПРОС И ЭТО ВСЕ ПРОБЛЕМЫ? От чего лечили от того и умер? ВОПРОС - А КАК ОБРАТНО? ИДЕАЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ? Вопрос КОРМИТЬ или НЕ КОРМИТЬ? ВОПРОС КОГО? КАК? ЧЕМ? КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ? РЕЗУЛЬТАТЫ?

Изображение слайда
3

Слайд 3

ИП в ОРИТ ПОКАЗАНИЯ К ИП НАЛИЧИЕ ИП СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ИП РАСЧЕТ ИП ВЫБОР ИП ИНД. ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА КОНТРОЛЬ ОСЛОЖНЕНИЯ ИП РЕЗУЛЬТАТ ИП

Изображение слайда
4

Слайд 4

ПОКАЗАНИЯ К ИП НАЛИЧИЕ ИП РЕЗУЛЬТАТ ИП КОНТРОЛЬ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ИП РАСЧЕТ ИП ВЫБОР ИП ИНД. ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА ОСЛОЖНЕНИЯ ИП ИП в ОРИТ

Изображение слайда
5

Слайд 5

НАЛИЧИЕ ИП ОСЛОЖНЕНИЯ ИП КОНТРОЛЬ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ИП РАСЧЕТ ИП ВЫБОР ИП ИНД. ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА ПОКАЗАНИЯ К ИП РЕЗУЛЬТАТ ИП ИП в ОРИТ

Изображение слайда
6

Слайд 6

НАЛИЧИЕ ИП УСПЕХ ИП КОНТРОЛЬ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ИП РАСЧЕТ ИП ВЫБОР ИП ИНД. ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА ПОКАЗАНИЯ К ИП ИП в ОРИТ

Изображение слайда
7

Слайд 7

Причины перевода в ОРиИТ №3 с отделений НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой 2014 (%) * Доминирующий синдром Кто и что лечит?

Изображение слайда
8

Слайд 8

Осложнения ЖКТ Мукозит полости рта ВОБ Острая РТПХ жкт Инфекция Хроническая РТПХ жкт Анорексия Панкреатит Токсический гепатит Гастрит Язвенная болезнь Энтерит Колит Парез ЖКТ РТПХ печени Отр.азотистай баланс Септические осложнения Энтеропатия Диспептический синдром Диарея Болевой синдром Тошнота Рвота Холестаз НЕ ХОЧУ … НЕ МОГУ … Не ДОЛЖЕН … Не получает адекватное питание естественным путем… ВОПРОС - КОГО ?

Изображение слайда
9

Слайд 9

Диспептический синдром Gulf J Oncolog.  2011 Jul;(10):40-4. Early gastrointestinal complications of stem cell transplant - results of prospective study at IRCH, AIIMS, India. Bhat GM 1. J Med Assoc Thai.  2002 Nov;85 Suppl 4:S1191-8. Nutritional support in pediatric patients undergoing bone marrow transplantation. Isariyavuth V 1,  Suthutvoravut U,  Chatvuttinun S,  Chantraruksa V,  Kasemsup R,  Krasaesub S,  Hongeng S. Всем пациентам необходимо искусственное питание 21 +/- 7,7 дней ВОПРОС – КАК ДОЛГО ?

Изображение слайда
10

Слайд 10

НЕ ХОЧУ … НЕ МОГУ … И

Изображение слайда
11

Слайд 11

НЕ МОГУ … Не получает адекватное питание естественным путем…

Изображение слайда
12

Слайд 12

НЕ ХОЧУ … НЕ МОГУ … Не получает адекватное питание естественным путем…

Изображение слайда
13

Слайд 13

Не получает адекватное питание естественным путем… НЕ ДОЛЖЕН …

Изображение слайда
14

Слайд 14

Не ДОЛЖЕН … Не получает адекватное питание естественным путем…

Изображение слайда
15

Слайд 15

Не получает адекватное питание естественным путем…

Изображение слайда
16

Слайд 16

Не получает адекватное питание естественным путем…

Изображение слайда
17

Слайд 17

КОРМИТЬ - ЧЕМ? ИДЕАЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ? ТРЕБОВАНИЕ 1-ДОСТАТОЧНЫЙ КАЛОРАЖ/БЕЛОК 2- НИЗКАЯ ОСМОЛЯРНОСТЬ 3-НЕ ВЫЗЫВАЕТ ХОЛЕСТАЗА/ЦИТОЛИЗА 4-НЕ ВЫЗЫВАЕТ ТРИГЛИЦЕРИДЕМИИ, ХОЛЕСТЕРИНЕМИИ 5-НЕ ВЫЗЫВАЕТ ГИПЕРГЛИКЕМИИ 6-МАЛЫЙ ОБЪЕМ 7-ПОДАВЛЯЕТ ВОСПАЛЕНИЕ 8-НЕ ВЫЗЫВАЕТ ИММУНОСУПРЕССИЮ 9-МОЖНО ВВОДИТЬ В ПВ И ЦВК

Изображение слайда
18

Слайд 18: Частота недостаточности питания

Страна Пациенты Частота БЭН (%) США (H Willcutts) Общая хирургия 65 США (RL Weinsier) Терапия 48 Англия (MD Bastow) Ортопедия 19 Англия (GL Hill) Общая хирургия 2 5-40 Англия (GL Hill) Заболевания кишечника 30-50 США ( Cerra) Интенсивная терапия 85 Гипотрофия и БЭН перед ТКМ у 85% пациентов Nutrition.  1989 Jan-Feb;5(1):27-30. Use of total parenteral nutrition in pediatric bone marrow transplantation. Yokoyama S 1,  Fujimoto T,  Mitomi T,  Yabe M,  Yabe H,  Kato S. * * В 70-80% случаев недостаточность питания не диагностируется и, следовательно, никакого ее лечения не проводится У многих больных развивается в стационаре: За 10 – 15 дней в стационаре до 60% больных, теряют 12 – 20% массы тела

Изображение слайда
19

Слайд 19

САМОЕ КРУПНОЕ крупное на сегодняшней день многоцентровое исследование связи между потреблением энергии и белка и исходами в ОРиИТ 2772 пациентов на ИВЛ 167 – ОРиИТ 21 страна мира Средний уровень потребления составлял 1034 ккал/сут и 47 г белка/сут Летальность снижалась с ростом потребления энергии и белка (более 1500 ккал и 60 г белка в сутки) Летальность была минимальной при достижении целевых показателей по энергии в объеме 1900 ккал 90 г белка в сутки (азот/нккал - 108) ВЫВОДЫ: Увеличение потребления энергии и белка, связаны с улучшением клинических исходов (р=0,014) и сокращение дней ИВЛ (р=0,003) у больных в критическом состоянии Intensive Care Med.  2009 Oct;35(10):1728-37. doi: 10.1007/s00134-009-1567-4. Epub 2009 Jul 2. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Alberda C,  Gramlich L,  Jones N,  Jeejeebhoy K,  Day AG,  Dhaliwal R,  Heyland DK. А КАК В РЕАНИМАЦИИ?

Изображение слайда
20

Слайд 20

Летальность после ТКМ/ПХТ Период цитопении Время приживления Калорийность рациона (р = 0,002) Полное парентеральное питание после ТКМ Каждый ребенок получил: 1.14 +/- 0,4 г белка/кг/сут., 176 +/- 34:1 небелковые калории : азот Приживление произошло в 20 +/- 7,5 дней Oncology.  2003;64(1):7-13. Total parenteral nutrition in bone marrow transplant: what is the appropriate energy level? Forchielli ML 1,  Azzi N,  Cadranel S,  Paolucci G. * * КОРМИТЬ – ЗАЧЕМ ?

Изображение слайда
21

Слайд 21: Оценка нутритивного статуса

Соматометрические показатели: фактическая масса тела, индекс массы тела (индекс Кетле ), антропометрия Лабораторные показатели: общий белок, альбумин, преальбумин, трансферрин, ретинол-связывающий белок, азотистый баланс, витамины, макро- и микронутриенты Непрямая калориметрия Биоэлектрический импеданс Соботка., 2004 А ПОПРОЩЕ?

Изображение слайда
22

Слайд 22

субъективная общая оценка Критерий А (норма) В (умеренная недостаточность) С (тяжелая недостаточность) Потеря веса за последние 6 мес. Потеря < 5% Потеря 5-10% Потеря >10% Пищевой рацион >90% от необходимого 70-90% от необходимого <70% от необходимого Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея) Нет Интермиттирующие Ежедневно >2 недель Функциональная способность Полная Снижена Прикован к постели Основное заболевание Ремиссия Вялотекущее течение Острое/ обострение Подкожный жир Норма Снижен Значительно снижен Мышечная масса Норма Снижена Значительно снижена Ортостатический отек Нет Слабый Выраженный Асцит Нет Слабый Выраженный (Subjective Global Assessment — SGA) ДРУГОЕ ДЕЛО!!!

Изображение слайда
23

Слайд 23: Потребность в энергии

ОО ( ккал ) Мальчики 0-3 лет (60.9 x кг ) – 54 3-10 (22.7 x кг ) + 495 10-18 (17.5 x кг ) + 651 ОО ( ккал ) Девочки 0-3 лет (61.0 x кг ) – 51 3-10 (22.5 x кг ) + 499 10-18 (12.2 x кг ) + 746 ОО – Основной обмен WHO (Report of energy and protein requirements, 1985) Уравнение Сишо ( Seashore ) для детей до 15 лет: ОО(ккал/сут) = (55 – 2 х возраст) х масса тела Seashore J., 1984 УРАВНЕНИЕ ХАРРИСА-БЕНЕДИКТА (1919) Используется после 15 лет, хотя многие специалисты применяют ее у детей старше 10 лет. Базальные затраты энергии (кКал/сутки): М = 66,473 + (13,7516 x М тела, кг) + (5,0033 x Рост) – (6,755 x возраст, годы) Ж = 65,0955 + (9,5634 x М тела, кг) + (1,8496 x Рост) – (4,6756 x возраст, годы)

Изображение слайда
24

Слайд 24

Расчет фактических расходов энергии ФРЭ = ОО x ФА x ТФ x Г x ФС Постельный режим 1,1 Палатный режим 1,2 Общий режим 1,3 ФА – фактор активности Отсутствует 1,0 Малые операции 1,2 Большие операции 1,3 Перитонит 1,4 Сепсис 1,5 Тяжелые травмы 1,6 Ожоги (до 30 %) 1,7 Ожоги (30-50 %) 1,8 Ожоги (50-70 %) 2,0 ФС - фактор стресса ТФ – температ. фактор t тела 38 0 С 1,1 t тела 39 0 С 1,2 t тела 40 0 С 1,3 Гипотрофия 1 ст. -1,1 2 ст. -1,2 3 ст. -1,3 Палатный режим-1,2 Сепсис-1,5 Гипотрофия у 85% пациентов 2 ст. -1,2 Если пациенты получали 104% от ОО - 70% теряли вес Для поддержания массы тела после ТКМ необходимо минимум 128% от базовых значений Nutrition.  1989 Jan-Feb;5(1):27-30. Use of total parenteral nutrition in pediatric bone marrow transplantation. Yokoyama S 1,  Fujimoto T,  Mitomi T,  Yabe M,  Yabe H,  Kato S. t тела 39 0 С - 1,2 РТПХ-??? ВОПРОС - СКОЛЬКО?

Изображение слайда
25

Слайд 25

25 Заполнить Выбрать НЕ СЧИТАТЬ И НЕ ДУМАТЬ «Тююю – ЛЕНЬ – двигатель ЭЛЕКТРОННОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ!»

Изображение слайда
26

Слайд 26

26 Выбор Заполнить Вызвать НЕ СЧИТАТЬ И НЕ ДУМАТЬ ЗНАТЬ И ПОНИМАТЬ Просто посмотреть

Изображение слайда
27

Слайд 27

27 Предоперационный период - современные рекомендации ПАЦИЕНТЫ С ТЯЖЕЛОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПИТАНИЯ ИЛИ ВЫСОКИМ РИСКОМ ЕЕ РАЗВИТИЯ Европейское Общество Клинического Питания и Метаболизма Перед проведением обширных плановых операций следует проводить нутритивную поддержку в течение 10-14 сут, даже если операцию из-за этого придется отложить ( А ) ТЯЖЕЛАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ: пациенты с индексом массы тела < 18,5 кг/м 2 пациенты с потерей массы тела более 5% за последний месяц ВОПРОС КОГДА НАЧИНАТЬ? А КАК В ХИРУРГИИ?

Изображение слайда
28

Слайд 28

28

Изображение слайда
29

Слайд 29

Суппортан ® НАПИТОК Дозировка: 3 -4 флакона в день ( 9 00- 120 00 ккал) Может использоваться для: предоперационной подготовки, перед ТКМ в периоде восстановления после ТКМ после выписки из стационара Для детей старше 1 года Характеристики Гиперкалорическая смесь (1,5 ккал/мл) Высокое содержание эйкозапентаеновой кислоты (1 г на флакон) Высокое содержание белка (10 г/100 мл) Увеличена доля жиров, снижена доля углеводов Содержит пищевые волокна Производится во флаконах по 200 мл Вкусы Тропические фрукты Капучино 1 2000 ккал 80 гр.белка

Изображение слайда
30

Слайд 30

Трехкамерные контейнеры с осмолярностью менее 850 мОсм /л Рекомендации ESPEN 1 ≤850 мОсм /л 1. Pittiruti et al. Clin Nutr. 2009;28:365-377. 2. Инструкции по медицинскому применению препаратов Оликлиномель N4-550E, Кабивен Периферический, Нутрифлекс Липид 40/80, СМОФКабивен Периферический. 750 ВОПРОС С ЧЕГО НАЧИНАТЬ? Проведение ПП через периферический венозный доступ Время стояния ЦВК Время риска сепсиса Летальность Показания и правила к проведению парентерального питания в периферическую вену перед ТКМ ПП на срок 5-7 дней Время введения 5-7 часов/ сут Получают пациенты с питательной недостаточностью или высоким риском питательной недостаточности Дополнение к ЭП 750

Изображение слайда
31

Слайд 31

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к ИП Шок Гипоксемия pO2 < 50 мм.рт.ст. Ацидоз pH < 7,2 Гиперкапния pCO2 > 80 мм.рт.ст. Анурия (при отсутствии диализа) Гиперлактатемия > 3-4 ммоль/л КОРМИТЬ ВСЕГДА? КОРМИТЬ ВЕЗДЕ? Грубые электролитные нарушения http://humbio.ru/humbio/pronc/00087d2e.htm Гиперволемия Шок Гипоксемия Гиперволемия Анурия

Изображение слайда
32

Слайд 32

НОРМАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ Обычное лечебное питание ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ ПИТАНИЕ НОРМАЛЬНОЕ, НО ВЫСОКИЙ РИСК ЕГО НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОНИЖЕННОЕ ПИТАНИЕ Показана активная нутритивная поддержка Лечебный рацион + дополнительное питание (смеси) Возможность естественного питания? Функционирование ЖКТ Нарушено Полное парентеральное питание Частично нарушено Сохранено ЭЗП полуэлементными смесями + частичное ПП ЭЗП полуэлементными смесями > 5 дней - центральное < 5 дней - периферическое < 6 недель - назоэнтеральное > 6 недель – наложение стомы ДА НЕТ АЛГОРИТМ ВЫБОРА СПОСОБА ПРОВЕДЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ Щербакова Г.Н., Рагимов А.А., Энтеральное питание в многопрофильном стационаре, 2006

Изображение слайда
33

Слайд 33

ГАСТРОСТОМИЯ: Чрезкожная эндоскопическая Хирургическая ДУОДЕНОСТОМИЯ: Чрезкожная эндоскопическая ЕЮНОСТОМИЯ: Чрезкожная эндоскопическая Хирургическая - еюнальные зонды КРИТЕРИИ ВЫБОРА ДОСТУПА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ «Питательные смеси должны вводиться в том участке ЖКТ, где возможно их всасывание» Freka®

Изображение слайда
34

Слайд 34

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ При болюсном режиме вводят 200 мл питательной смеси в течение 20-30 минут несколько раз в день (50 мл Х 6раз в сут. ). Введение осуществляется шприцем или самотеком. ПРЕИМУЩЕСТВА: позволяет больному двигаться снижает время введения питательной смеси не требует применения насоса НЕДОСТАТКИ: повышение частоты диареи; спазмы; тошнота; чувство дискомфорта в животе, метеоризм; БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Изображение слайда
35

Слайд 35

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ введение до 500,0 и более мл питательной смеси в течение 30-90 мин 3-5 раз в день; введение основного объема в ночное время суток (ночное кормление); введение смеси при помощи насоса или самотеком ПРЕИМУЩЕСТВА: позволяет больному двигаться; многократное питание имитирует обычные приемы пищи и может быть более физиологичным. НЕДОСТАТКИ: увеличивает риск аспирации; повышение частоты диареи, тошноты и рвоты, чувства дискомфорта в животе, метеоризм, замедление опорожнения желудка. ПРЕРЫВИСТОЕ ВВЕДЕНИЕ

Изображение слайда
36

Слайд 36

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ Режим, при котором питательная смесь вводиться непрерывно в течение 16-24 часов. ПРЕИМУЩЕСТВА: повышает толерантность к гипертоническим смесям; повышает толерантность к энтеральному питанию у тяжело больных; снижает задержку питания в желудке; уменьшает растяжение желудка; ослабляет демпинг-синдром; снижает риск аспирации; снижает риск диареи. НЕДОСТАТКИ: необходимость ежедневного подключения больного к системе подачи питания на продолжительное время. НЕПРЕРЫВНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Изображение слайда
37

Слайд 37

37

Изображение слайда
38

Слайд 38

Freka®

Изображение слайда
39

Слайд 39

39 Трансназальные зонды Freka® Зонды Freka® Зонды для эндоскопической установки Freka® Endolumina Зонды с несколькими просветами Педиатрические зонды Freka®

Изображение слайда
40

Слайд 40

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ При болюсном режиме вводят 200 мл питательной смеси в течение 20-30 минут несколько раз в день (50 мл Х 6раз в сут. ). Введение осуществляется шприцем или самотеком. ПРЕИМУЩЕСТВА: позволяет больному двигаться снижает время введения питательной смеси не требует применения насоса НЕДОСТАТКИ: повышение частоты диареи; спазмы; тошнота; чувство дискомфорта в животе, метеоризм; БОЛЮСНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Изображение слайда
41

Слайд 41

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ введение до 500,0 и более мл питательной смеси в течение 30-90 мин 3-5 раз в день; введение основного объема в ночное время суток (ночное кормление); введение смеси при помощи насоса или самотеком ПРЕИМУЩЕСТВА: позволяет больному двигаться; многократное питание имитирует обычные приемы пищи и может быть более физиологичным. НЕДОСТАТКИ: увеличивает риск аспирации; повышение частоты диареи, тошноты и рвоты, чувства дискомфорта в животе, метеоризм, замедление опорожнения желудка. ПРЕРЫВИСТОЕ ВВЕДЕНИЕ

Изображение слайда
42

Слайд 42

РЕЖИМЫ ВВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ Режим, при котором питательная смесь вводиться непрерывно в течение 16-24 часов. ПРЕИМУЩЕСТВА: повышает толерантность к гипертоническим смесям; повышает толерантность к энтеральному питанию у тяжело больных; снижает задержку питания в желудке; уменьшает растяжение желудка; ослабляет демпинг-синдром; снижает риск аспирации; снижает риск диареи. НЕДОСТАТКИ: необходимость ежедневного подключения больного к системе подачи питания на продолжительное время. НЕПРЕРЫВНОЕ ВВЕДЕНИЕ

Изображение слайда
43

Слайд 43

ГАСТРОСТОМИЯ Чрезкожная эндоскопическая Варианты решение проблемы Freka®

Изображение слайда
44

Слайд 44

44

Изображение слайда
45

Слайд 45

45

Изображение слайда
46

Слайд 46

46

Изображение слайда
47

Слайд 47

47

Изображение слайда
48

Слайд 48

ПРЕПАРАТ ГРУППА Примечание Прозерин Убретид Синтетические антихолинэстеразные препараты Метоклопромид Домперидон Антогонисты допамина ( церукал ) ( мотилиум ) Эритромицин Мотилиномиметики ( интестинальный пептид мотилин ) 10 мг/кг/ сут (макс. 1 г) СРЕДСТВА СТИМУЛИРУЮЩИЕ МОТОРИКУ Наличие перистальтики (разрешение кишечной непроходимости) не является обязательным условием для начала энтерального питания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) Варианты решение проблемы Mg ++, К+ - поддержка мл/час

Изображение слайда
49

Слайд 49

49 При проведении энтерального питания необхо д имо оценивать риск аспирации. Факторы, снижающие риск аспирации : Головной конец кровати приподнят на 30-45 о Непрерывное введение питательной смеси Прокинетики Обработка полости рта хлоргексидином 2 раза в день Риск аспирации - уменьшает давление органов брюшной полости на диафрагму и облегчает вентиляцию нижних отделов легких 35 о - снижает гидростатическое давление в малом круге кровообращения и внутричерепное давление. Варианты решение проблемы

Изображение слайда
50

Слайд 50

Источник энергии для быстропролиферирующих клеток (энтероциты, лимфоциты, макрофаги) Биосинтез: источник азота для синтеза пуринов и пиримидинов; предшественник для синтеза других аминокислот Синтез глутатиона: источник глутамина Межорганный транспортер азота (в виде аммония) и углерода (в виде глутамата) ГЛУТАМИН Регуляция КЩС: субстрат для аммониогенеза в почках с потреблением Н + Регуляция аминокислотного обмена Регуляция гидротации клеток Анаболическая стимуляция клеток Ложкин С.Н., Тиканадзе А.Д., Тюрюмина М.И. Глутамин и его роль в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2003; 4: 64-69 Попова Т.С., Шестопалов А.Е., с соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., « М - Вести », 2002 Furst P. et al. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997. 13; 731-737 Hong R.W., Rounds J.D. et al. Glutamine preserves liver glutathione after lethal hepatic injury. Ann Surg. 1992; 215: 114 Souba W.W., Wilmore D.W. Gut-liver interaction during accelerated gluconeogenesis. Arc. Surg. 1985; 120:66 O=C-CH 2 -CH 2 -CH-COOH | | NH 2 NH 2 ФУНКЦИИ ГЛУТАМИНА В ОРГАНИЗМЕ ВЫ ОПЯТЬ ПРО ДИПЕПТИВЕН? 5-10 г глутамина поступают ежедневно с белком пищи Около 60 % всех свободных аминокислот в организме представлено глутамином Концентрация в сыворотке крови 0, 5-0, 9 ммоль / л

Изображение слайда
51

Слайд 51

ПРОТЕОЛИЗ ПЛАЗМЕННЫЙ ПУЛ ГЛУТАМИНА ПРОЛИФЕРАЦИЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ АММОНИОГЕНЕЗ РЕГЕНЕРАЦИЯ БИОСИНТЕЗ Ложкин С.Н., Тиканадзе А.Д., Тюрюмина М.И. Глутамин и его роль в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2003; 4: 64-69 Souba W.W., Wilmore D.W. Gut-liver interaction during accelerated gluconeogenesis. Arc. Surg. 1985; 120:66 ОБМЕН ГЛУТАМИНА В ОРГАНИЗМЕ ПРИ СТРЕССЕ

Изображение слайда
52

Слайд 52

СТРЕСС – выброс глутамина из мышц (протеолиз) Стресс = гиперкатаболизм = дефицит глутамина СТАНДАРТНОЕ ПП = ДЕФИЦИТ ГЛУТАМИНА потребление ГЛУТАМИНА энтероцитами 14 гр иммунными клетками 4 гр почками 4 гр ИТОГО: 22 гр/сут. потребление ГЛУТАМИНА энтероцитами > 14 гр иммунными клетками > 4 гр почками 4 гр ИТОГО: > 22 гр БАЛАНС ГЛУТАМИНА при ТПСКК > - 10-12 - …? гр/сут При стрессе связанном не с ТКМ При стрессе связанном с ТКМ Отрицательный баланс -10-12 гр/сут Поступает с пищей 10-12 гр/сут

Изображение слайда
53

Слайд 53

капилляр стаз эритроцитов Колонизация эпителия лейкоциты Ткань: тонкий кишечник В условиях стресса и имунносупрессии, кишечник - основной источник бактериемии !!! Байков В.В. ДИПЕПТИВЕН – 2 мл/кг 13,5 г глутамина А КАК ЭТО РАБОТАЕТ? ВЫ ОПЯТЬ ПРО ДИПЕПТИВЕН?

Изображение слайда
54

Слайд 54

Биосинтез глюкозамин-6-фосфата (предшественника всех гексозаминов) требует переноса азота аминогруппы глутамина на фруктозу-6-фосфат. Гексозамины: компоненты гликопротеинов и аминосахаров очень важны для поддержания всасывающей и барьерной функций кишечника (за счет формирования плотных межклеточных контактов), защита эпителиальных клеток кишечника от самопереваривания ферментами и от проникновения бактерий из кишечника. ГЛУТАМИН более 0,8 ммоль/л ацетилгалактозамин гликозаминогликаны (слизь) Гликопротеины (соединительные комплексы) ЖКТ 2 кг. бактериальной массы эндотоксин

Изображение слайда
55

Слайд 55

ДЕФИЦИТ ГЛУТАМИНА менее 0,8 ммоль/л ЖКТ 2 кг. бактериальной массы эндотоксин

Изображение слайда
56

Слайд 56

56

Изображение слайда
57

Слайд 57: Каковы проблемы с ранним ЭП?

Низкие объемы ЭП хорошо переносятся 1 Целевой уровень энергии не возможно достичь одним ЭП 1  Осложнения, вызванные зондом (кровотечение, инфекция)  Другие признаки нарушения толерантности (например, аспирация)  Дисфункция ЖКТ (тошнота, рвота, диарея) 1 Dominioni et al,, 2003; ² Heidegger et al, 2007 & 2008; 3 Woodcock et al,, 2001; 100-200 мл/ сут Усвоение энтерального питания пациентами с ОРДС, СПОН ??? После инфузии 1000 мл энтеральной смеси, сброс по зонду составил 2000 мл

Изображение слайда
58

Слайд 58

1 Villet et al,, 2005; ² Bauer et al,, 2000; 3 Heyland et al,, 2003 Комбинация ЭП и ПП способствует более адекватной доставке энергии 1,2,3 ЭП для поддержки функции кишки ПП для полного покрытия энергопотребностей + Тонкая кишка на 50%, а толстая кишка на 80% обеспечивает свою регенераторную трофику за счет внутрипросветного субстрата Варианты решение проблемы 10мл/час Глюкоза +

Изображение слайда
59

Слайд 59

59 ХТ 0 14 Питание ч/з рот L -10 9 | л 0,0 1,0 -9 -9 Парентеральное питание Энтеральное питание Питание ч/з рот РЕКОНТОМИНАЦИЯ Интестамин День ТКМ Комбинация ПП и ЭП при ТКМ СОЧЕТАНИЕ ЗОНДОВОГО И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ 1 сут 2 сут 3 сут 4 сут 5 сут 6 сут 7 сут Зондовое питание % 0 10 30 50 80 100 100 Парентеральное питание % 20 40 60 50 20 0 0

Изображение слайда
60

Слайд 60

60

Изображение слайда
61

Слайд 61

ВАЖНЕЕ ПДД !!!

Изображение слайда
62

Слайд 62

Причины диареи после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови Причины диареи у пациентов после алло-ТГСК % ВСЕГО ПОСЛЕ АЛЛО-ТГСК 79 van Kraaij M.G. et al., 2000 Инфекционного характера 13-40 Cox G.J. et al., 1994; Yolken R. et al., 1982; Yuen K.Y. et al., 1998 Бактериальные Клостридиальная инфекция 4-11,5 Yolken R. et al., 1982; Cox G.J. et al., 1994; van Kraaij M. et al., 2000; Alonso C.D. et al., 2012 Гр - инфекция Данных нет Сальмонелез Един. случ. Dadwal S.S. et al., 2011 Шигеллез Данных нет Иерсиниоз Един. случ. Stölzel F. et al., 2009 Вирусные .8-20 Troussard X. et al., 1993; Chakrabarti S. et al., 200 4 ЦМВ 64,1 Shigematsu A. et al., 2009 Ротавирус 6,8 Sugata K. et al., 2012 Энтеровирус 6,25 Chakrabarti S. et al., 2004 Аденовирус 8-21 Shields A.F. et al., 1985; Wasserman R. et al., 1988; Flomenberg P. et al., 1994 Норовирус Данных нет Kaufman S.S. et al., 2005; Morotti R.A. et al., 2004 Вирус Эпштейна - Барр Един. случ. Tashiro Y. et al., 2006 Криптоспоридиоз Един. случ. Legrand F. et al., 2011 Гельминтоз Един. случ. Ozdemir E. et al., 2006; Oberoi A. et al., 2010 Не инфекционного характера РТПХ ЖКТ 48-64 van Kraaij M.G. et al., 2000; Kolb H.J. et al., 2004 Микроангиопатия кишечника 23,3 Dong L.J. et al., 2006 Причины диареи у пациентов после ауто - ТГСК ВСЕГО ПОСЛЕ Ауто - ТГСК 47 van Kraaij M.G. et al., 2000

Изображение слайда
63

Слайд 63

63 Flexi - Seal РЕШИТ ВСЕ ПРОБЛЕМЫ !!! Система для отведения и герметизации фекальных масс...

Изображение слайда
64

Слайд 64

ЖКТ 2 килограмма бактериальной массы Условно-патогенная флора КТО ЗАРАЗИЛ РЕБЕНКА СЕПСИСОМ?

Изображение слайда
65

Слайд 65

Гр- флора в диагностическом титре (%) n=42

Изображение слайда
66

Слайд 66

1 Гентамицин Аминогликозид по 40 мг Х 2-4 р / сут 2 Альфа Нормикс Рифаксимин 200 мг Х 3р/ сут или 400 мг 2-3р/ сут 3 Колистин Полипептид. из Bacillus colistinus взрослым - 2 млн ЕД 3-4 р/сут. детям - 300-400 тыс.ЕД/кг/сут 4 Парамомицин Аминогликозид взрослым 0,5 г 2-3р/сут. детям - 10 мг/кг 2-3 р/сут 5 Полимиксин Полипептид из Bacillus polymyxa взрослым 500 ООО ЕД 4-6 р / сут А ЕСТЬ ЛИ ЧТО-НИБУДЬ НОВЕНЬКОЕ ???

Изображение слайда
67

Слайд 67

clostridium difficile  в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001 %. США ежегодно регистрируется до 1 млн. случаев ААД Псевдомембранозный колит Карев В.Е. Карев В.Е. Карев В.Е.

Изображение слайда
68

Слайд 68

От трансплантации костного мозга к трансплантации фекалий ВЫ ЭТО СЕРЬЕЗНО? ИЗДЕВАЕТЕСЬ? вводят пациенту через назо-еюнальный зонд ПИТЬ НЕ НАДО!!!

Изображение слайда
69

Слайд 69

Пациентка Н. 9 лет. ОЛЛ +915 гапло-ТКМ clostridium difficile  В + Хр.РТПХ ЖКТ + Аппетит + Вес + Бол.с/м +/- ЦРБ

Изображение слайда
70

Слайд 70

Изображение слайда
71

Слайд 71

71 Бактерии кишечника Карбоновые кислоты Дополнительно продуцируемые Bifidobacterium, Lactobacillus, Actinomyces, Ruminococcus Уксусная кислота .+ молочная Veillonella, Propionibacterium, Arachnia, Anaerovibrio ( polarfl agella ) Пропионовая кислота .+ уксусная Acidaminococcus, Bacteroides, Cloctridium, Eubacterium, Lachnospira, Butyrivibrio (polar fl agella ), Gemmiger, Coprococcus, Fusobacterium Масляная кислота .+ уксусная без изомасляной Streptococcus, Leptotrichia buccalis, Peptococcus Молочная кислота Megasphaera, Clostridium Масляная, изомасляная, валериано - вая, изовалериновая, капроновая, изокапроновая кислота Масляная кислота 71 1. Бутираты – соли масляной кислоты, которые представлены в двух формах: 2. Бутирины – эфиры глицерина и масляной кислоты (глицериды). Масляная кислота  — одна из самых важных низкомолекулярных кислот, которые синтезируются природным образом в кишечнике. Она является основным энергетическим материалом для эпителиоцитов и поддерживает кишечный гомеостаз.

Изображение слайда
72

Слайд 72

72 Поддержание баланса микробной экосистемы - препятствуют колонизации кишечника патогенными микроорганизмами так и служить промоторами роста некоторых анаэробных бактерий - оптимизируют рост и развитие симбиотических бактерий - являются одним из факторов, обеспечивающих колонизационную резистентность пищеварительного тракта - являются важным энергетическим субстратом для многих представителей нормальной микробиоты пищеварительного тракта, обеспечивая у них разнообразные ферментативные процессы Масляная кислота в ИП – способствует восстановлению микробиоты – нормализации моторики ЖКТ

Изображение слайда
73

Слайд 73

73 Интестамин содержит 1 г трибутирина (=10 ммоль бутирата) в суточной дозе, что представляет собой минимальное суточное количество бутирата, которое производится в кишечнике при нормальном питании. Интестамин содержит важный для кишечника источник энергии - бутират жирных кислот - в форме структурированного липида «Трибутирин». Интестамин = Трибутирин = Масляная кислота Препараты на основе КЦЖК (метабиотики) Энергетическая плотность – 0,5 ккал/мл; Глутамин – 6 г/100 мл; Углеводы – 3,75 г/100мл; Трибутирин – 0,2 г/100 мл; витамин С витамин Е цинка сульфат β-каротин

Изображение слайда
74

Слайд 74

Интестамин Раннее начало фармаконутриционной терапии (6 часов от момента развития критического состояния) Возможность сочетания с любым Энтеральным и Парентеральным питанием Прямое терапевтическое действие на эпителий кишки и кишечно-ассоциированную лимфоидную ткань (GALT) Быстрое всасывание нутриентов в кишечнике Фармаконутритивная поддержка больных с низкой кишечной толерантностью Терапия тяжелых мукозитов 1 - способствует защите слизистой ЖКТ (глутамин) 2 - обеспечивает антиоксидантную защиту (селен, цинк, витамины С и Е и бета-каротин) 3 - не вызывает нагрузки ферментных систем

Изображение слайда
75

Слайд 75

Сепсис ВОПРОС «И ЭТО ВСЕ ПРОБЛЕМЫ»?

Изображение слайда
76

Слайд 76

П РОТИВО воспалительные медиаторы П РО воспалительные медиаторы ОПАСНО! ОПАСНО! Иммуная ТОЛЕРАНТНОСТЬ ГК КСФ ВВИГ Акт.прот. С Эффер.мет Гомеостаз Иммуносупрессия Неконтролируемое воспаление Эволюция НЕ изобрела контрольного механизма, предотвращающего эту опасность ТГран. ω 3 ж/кислоты ω 9 ж/кислоты ω 6 ж/кислоты ???

Изображение слайда
77

Слайд 77

CD-14 TNF-a IL-1 IL- 6 IL- 8 А-2 Гр-бактерии ЛПС Эндотелий Базальная мембрана NO IL-6 пирогены CD-14 Е 2 Миграция фагоцитов в ткани Адгезия Т r к базальной мембране Повреждение тканей свободными радикалами Активация тканевых макрофагов ЛПС-связывающие белки (ЛПБ) ЛПС+ЛПБ A2 ФЕНОПТОЗ ? ЗАПУСК ПРОГРАММЫ САМОЛИКВИДАЦИИ ОРГАНИЗМА? Лихорадка Агрегация тромбоцитов Вазоконстрикция в легких Бронхоконстрикция Локальное разрушение тканей Увеличение проницаемости сосудов Системная вазодилатация Индукция белков острой фазы Инициация шока

Изображение слайда
78

Слайд 78

Бифосфолипидный Слой мембраны Канал транспорта белка Цитоплазма Белковые рецепторы Арахидоновая кислота эйкозапентаеновой кислоты гамма-линоленовой кислоты Эйкозаноиды LTB- 4 ·  Тромбоксан А2 · Лейкотриен В2 ·  Простагландин Е2 Цитокины · Интерлейкин -1 · Интерлейкин -6 · Интерлейкин -8 · Фактор некроза опух. ПРОвоспалительные эйкозаноиды Циклооксигеназа Липоксигеназа докозагексаеновая кислота Модуляция воспаление Текучесть Ионные каналы Встраивание ω 6 жирных кислот в мембраны клеток

Изображение слайда
79

Слайд 79

Арахидоновая кислота Канал транспорта белка Цитоплазма Белковые рецепторы Бифосфолипидный Слой мембраны Эйкозаноиды LTB-5 · Тромбоксан A 3 · Лейкотриен B 5 · Простагландин E 1 · Простагландин E 3 Цитокины ·  Антагонист рецепторов. Интерлейкина-1 ·  Интерлейкин -4 ·  Интерлейкин -10 Модуляция воспаление ЭПК и ДНА з амещают арахидоновую кислоту ПРОТИВОвоспалительные эйкозаноиды Встраивание ω 3 жирных кислот в мембраны клеток эйкозапентаеновой кислоты докозагексаеновая кислота Текучесть Ионные каналы олеиновая кислота

Изображение слайда
80

Слайд 80

ω-6 жирные кислоты ω- 9 жирные кислоты ω- 3 жирные кислоты Линолевая C 18:2 ω-6 Δ-6- Десатураза α- Линоленовая C 18:3 ω-6 Элонгаза Дигомо- γ- линоленовая C 20:3 ω-6 Δ-5- Десатураза Арахидоновая C 20:4 ω-6 Усиление воспаления 1,2 Включение в энергетический обмен Подавление воспаления 3 Олеиновая C 18:1 ω-9 ω- Линоленовая C 18:3 ω- 3 Δ-6- Десатураза Δ-6- Десатураза Элонгаза Элонгаза Октадиеновая C 18:1 ω-9 Мидовая C 18:1 ω-9 Стеаридоновая C 18: 4 ω- 3 Δ-5- Десатураза Эйкозапентаеновая C 20:5 ω-3 Эйкозатетраеновая C 20: 4 ω-3 Рисунок адаптирован из G. Wanten, et al. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr 2007; 85:1171–84. 1. P. Calder. Long-chain n-3 fatty acids and inflammation: potential application in surgical and trauma patients. Braz J Med Biol Res 2003; 36(4):433-46. 2. P. Calder. Fatty acid metabolism and eicosanoid synthesis. Clinical Nutrition 2001; 20(4):1-5. 3. G. Cresci. Nutrition support for the critically ill patient. Boca Raton, FL:CRC Press; 2005:56. ТяжелыйСепсис РТПХ КАКИЕ ЭФФЕКТЫ ТЕРАПИИ НУЖНЫ?

Изображение слайда
81

Слайд 81

Интралипид 20% Липофундин MCT- Л CT 20% Омегавен ЖЭ препарат Оликлиномель Липоплюс 20 СМОФ липид Состав жировой эмульсии 100% соевое масло 50% кокосовое масло ; 50% соевое масло 100% рыбий жир 80% оливковое масло ; 20% соевое масло 50% кокосовое масло ; 40% соевое масло ; 10% рыбий жир 30% соевое 30% кокосовое 25% оливковое 15% рыбий жир НЖК (%) 15.0 59.5 21.5 14.0 58.5 35.5 МНЖК (%) 24.0 11.0 24.0 63.5 8.5 32.5 ПНЖК (%) 61.0 33.5 42.3 21.5 37.0 27.0 ω -3 (%) 8.0 4.5 35.8 2.5 12.5 7.0 ω -6 (%) 53.0 29.0 6.5 19.0 24.5 20.0 ω -9 (%) 24.0 11.0 15.0 62.0 8.0 31.0 Сепсис Сепсис ω -3

Изображение слайда
82

Слайд 82

Гиперволемия ТАК СКАЗАЛИ ЖЕ НАКОРМИТЬ (((

Изображение слайда
83

Слайд 83

Побочные эффекты, связанные с перегрузкой объемом Периферические отеки, асцит Отек легких и дыхательная недостаточность Сердечная недостаточность Потребность в диуретиках Плохое заживление ран Mann DL. Heart failure and cor pulmonale. In: Fauci AS, et al, eds. Harrison‘s Principles of Internal Medicine, 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:1443-1455. Ware LB, et al. N Engl J Med. 2005;353(26):2788-2796. Jessup M, et al. N Engl J Med. 2003;348(20):2007-2018. Jessup M, et al. Circulation. 2009;119(14):1977-2016. Bovill E, et al. Int Wound J. 2008;5(4):511-529. 100% 73% 100% 73% KCl 100 100 1 100 100 Omeprasol 40 mg 10 10 2 20 20 Solumedrol 50 mg 50 20 2 100 40 SyA 150 mg 100 50 2 200 100 Tienam 500 mg 100 50 4 400 200 Vilimyxin 75 mg. 100 50 3 300 150 Zivox 600 мг. 300 300 2 600 600 Biseptol 480 mg 100 50 4 400 200 Кансидас 50мг 50 50 1 50 50 OKTAGAM 20 gr 200 200 1 200 200 Эуфиллин 2,4% 20 20 1 20 20 0 0 Nitroglycerin 20 20 1 20 20 Pentamin 1 мл 10 10 1 10 10 Альбумин 10% 300 300 1 300 300 2720 2010

Изображение слайда
84

Слайд 84

Концепция «МАЛООБЪЕМНОЙ» нутритивной поддержки Показана пациентам, которые вследствие разных причин не должны получать внутривенную нагрузку жидкостью Выбор есть! Варианты решение проблемы СМОФКабивен

Изображение слайда
85

Слайд 85

МИФЫ про ИВЛ и нутритивную терапию ИП приводят к нарастанию ДН При ДН питание должно проводиться без жиров Жировые эмульсии противопоказаны при ДН Жировые эмульсии приводят к нарушению микроциркуляции и вентиляции Аид — Владыка подземного царства мёртвых Брат Зевса Гера — Покровительница семьи и брака, супруга Зевса У НЕГО ЖЕ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…??? «МИФ есть вымысел, получивший признание всего общества» Платон

Изображение слайда
86

Слайд 86

Концепция «МАЛООБЪЕМНОЙ» нутритивной поддержки Рандомизированное, контролируемое исследование 153 пациента ПП+ЭП В группе 100% БЖУ (ЭП и ПП) достоверно снижались: - Частота нозокомиальных инфекций (р=0,034) - Расход антибактериальных препаратов (р=0,001) - Длительность ИВЛ (р=0,0028) Совместное применение ПП и ЭП должно рассматриваться в качестве стратегии для улучшения клинических исходов у пациентов в ОРИТ 152 пациента ЭП 100% от расчетного БЖУ 60% от расчетного БЖУ Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Heidegger CP,  Berger MM,  Graf S,  Zingg W,  Darmon P,  Costanza MC,  Thibault R,  Pichard C.

Изображение слайда
87

Слайд 87

Снижении объема, массы, толщины дыхательной мускулатуры и диафрагмы масса диафрагмы снижается на 40–43 % сила дыхательной мускулатуры - на 58–63 % показатель жизненной емкости легких - на 35–37 % максимальная произвольная вентиляция легких — на 50–59 %. D.F. Rochester, S.A. Esau (2002) Нутритивная недостаточность оказывает влияние на дыхательную мускулатуру и ее функцию ДА ОН И НЕ ПОХУДЕЛ !!!

Изображение слайда
88

Слайд 88

Chest.  2011 Nov;140(5):1254-60. doi: 10.1378/chest.11-1499. Epub 2011 Sep 8.Early ICU energy deficit is a risk factor for Staphylococcus aureus ventilator-associated pneumonia. Faisy C,  Candela Llerena M,  Savalle M,  Mainardi JL,  Fagon JY. Дефицит энергии - менее 25 ккал/кг/сут. достоверно выше для  вентилятор-ассоциированной пневмони (Staphylococcus aureus) (р=0,01). Дефицит энергии является независимым фактором продленной ИВЛ ИВЛ и нутритивная поддержка Авраам Р. НИКОЛАЙ К. 28 дней ИВЛ Br J Nutr.  2009 Apr;101(7):1079-87. doi: 10.1017/S0007114508055669. Epub 2008 Sep Impact of energy deficit calculated by a predictive method on outcome in medical patients requiring prolonged acute mechanical ventilation. Faisy C,  Lerolle N,  Dachraoui F,  Savard JF,  Abboud I,  Tadie JM,  Fagon JY. Дефицит энергии (менее 1200 ккал/сут) самостоятельный фактор увеличения летальности пациентов на ИВЛ (P = 0.02). Чем больше дефицит энергии, тем больше летальность (P = 0,003).

Изображение слайда
89

Слайд 89

Профиль витаминов и микроэлементов во время раннего периода после аллогенной трансплантации стволовых клеток Biol Blood Marrow Transplant.  2014 Mar;20(3):430-4. doi : 10.1016/j.bbmt.2013.12.554. Epub 2013 Dec 11. Serial profile of vitamins and trace elements during the acute phase of allogeneic stem cell transplantation. Nannya Y 1,  Shinohara A 1,  Ichikawa M 1,  Kurokawa M 2.

Изображение слайда
90

Слайд 90

Проблема перехода на ЭП ВОПРОС - А КАК ОБРАТНО? Днем попытка энтерального питания Ночью ПП для покрытия энергопотребностей ЕСЛИ... ... ТО

Изображение слайда
91

Слайд 91

91 - раннее восстановление функций организма для достижения лучшего результата Снижение риска, улучшение результата Ускорение восстановления Снижение заболеваемости, осложнений Сокращение периода выздоровления Kehlet H, Sawyer F. Fast Track Surgery, ACS Surgery: Principles & Practice Ранняя мультимодальная реабилитация ( ERAS) Henrik Kehlet 1990 gg Эх, ERAS, еще ERAS!

Изображение слайда
92

Слайд 92

92 Твердая пища - за 6 часов до операции. Светлые прозрачные жидкости - за 2 часа до операции 4. Углеводсодержащие жидкости до операции ↓ послеоперационный катаболизм ↓ инсулиновую резистентность, ↓ гипергликемию ↓ мышечную слабость Что мы можем сделать до операции? Ограничение приема пищи Fearon KC, et al. Clin Nutr. 24: 466, 2005 Soop M, et al. Curr Opin Crit Care. 12: 166, 2006 Wind J, et al. Br J Surg. 93: 800, 2006 Что мы можем сделать интраоперационно? Передозировка инфузии→ ↑кишечная непроходимость ↑длительность госпитализации Дозированность инфузии Сокращение сроков предперационного приема пищи 3. Применение пробиотиков

Изображение слайда
93

Слайд 93

93 Что мы можем сделать после операции? Назогастральные зонды (Не использовать рутинно) ↓ инфекции, ↓проницаемость кишечника ↓время госпитализации. ↓ катаболизм. Не повышает вероятность расхождения швов. Kehlet H, Wilmore DW. Am J Surg. 183: 630, 2002 Soop M, et al. Curr Opin Crit Care. 12: 166, 2006 Раннее кормление Начало приема светлых прозрачных жидкостей через 2 ч после операции. Цель: > 800mL жидкости в день операции. Прием твердой пищи через 4 часа. Ограничение внутривенной инфузии с учетом энтерального потребления. 4. Использование прокинетиков

Изображение слайда
94

Слайд 94

94 B.DiGiovine et al. Early enteral feeding benefits Mechanically Ventilated Medical Patients. Chest 2006, 129:960-967. Раннее послеоперационное питание Более раннее появление самостоятельного стула (p<0.01) Более ранняя выписка ( в среднем 8 vs 11.5 дней ) Сокращение финансовых затрат на лечение в стационаре РАННЕЕ питание ПОЗДНЕЕ Питание (24 ч) Летальность в ОРИТ 18,1 % 28,7% Летальность в стационаре 21,4 % 33,5% Beier-Holgersen and Boesby, Gut,1996,39:833-835. Влияние на клинический исход доказано

Изображение слайда
95

Слайд 95

95 Что мешает раннему кормлению пациентов? Дексаметазон,Ондасетрон, Дроперидол Комбинация препаратов наиболее эффективна обычно дексаметазон 4 мг после индукции и ондансетрон 4 мг за 20 мин до окончания операции. Минимально наркотики Бесполезно: метоклопрамид Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты Kehlet H, Wilmore DW. Am J Surg. 183: 630, 2002 Kehlet H, Sawyer F. Fast Track Surgery, ACS Surgery: Principles & Practice Профилактика пареза кишечника Soop M, et al. Curr Opin Crit Care. 12: 166, 2006 Избегать: наркотиков, избытка инфузии Mg - поддержка Медикаментозная терапия: новый переферически действующий антагонист опиоидов (алвимопан) Продолжение кормления

Изображение слайда
96

Слайд 96

20 … Посиндромное л ечебное п итание ? Созданы препараты ИП нового поколения 1974 Пищевая поддержка 2009 Лечебное питание 2000 Энергетическое обеспечение По прогнозам в ближайшие 15–20 лет питательные смеси, нутрицевтики и метаболические препараты на 35–50 % заменят многие современные лекарственные средства Будут созданы новые питательные смеси, направленные на патогенетическое лечение конкретных заболеваний

Изображение слайда
97

Последний слайд презентации: 30 мин НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ (ПРОБЛЕМЫ и

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ Глутамин Омега-3 ЖК Таурин Цинк Глутамин Каротин Витамины Трибутирин Голощапов Олег Валерьевич golocht@yandex.ru +7 - (921) 979-29-13 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ К НУТРИТИВНОЙ ТЕРАПИИ!

Изображение слайда